Een lelijke valpartij, achteruitgang of simpelweg een zieke mantelzorger. Te vaak komen ouderen in dergelijke situaties, met regelmatig zelfs als uitkomst dat crisisopvang in een verpleeghuis of opname in het ziekenhuis nodig is. Zo’n opname heeft vaak een enorme impact op ouderen en hun kwaliteit van leven. Om dit te voorkomen, loopt in Delft de pilot ‘Multidisciplinair Team Ouderen’ (MTO).
De meeste ouderen willen het liefst zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen met de beste kwaliteit van leven. Hiervoor is het belangrijk dat zij tijdig de juiste zorg kunnen ontvangen. Toch komt deze zorg soms te laat, waardoor ouderen gebruik moeten maken van de crisisopvang in een verpleeghuis of in het ziekenhuis terecht komen. In de pilot MTO werken Delftse huisartsen samen met het MTO-team, dat bestaat uit een specialist ouderengeneeskunde van Pieter van Foreest, een verpleegkundig specialist en geriater van het Reinier de Graaf en een vertegenwoordiger van de gemeente Delft. Samen zorgen zij ervoor te zorgen dat patiënten op tijd de nodige zorg krijgen, waardoor onnodige achteruitgang met uiteindelijk een crisis tot gevolg voorkomen wordt. Het doel is niet dat ouderen langer thuis blijven wonen, maar dit kan wel een prettige bijkomstigheid zijn.
“Als een huisarts een ‘niet-pluis-gevoel’ heeft en niet zo goed weet wat er aan de hand is, kan hij of zij die patiënt aanmelden bij het MTO”, legt Marjan Dekker het proces uit. Zij is als verpleegkundig specialist betrokken is bij het project. “De specialist ouderengeneeskunde en ik beoordelen de melding. Het kunnen allerlei patiënten zijn, van ouderen met dementie tot mensen die slechtziend of moeilijk ter been zijn. Eigenlijk is er maar één overeenkomst: ze zijn allemaal kwetsbaar.”
In haar werk is contact met de patiënten heel erg belangrijk. Marjan komt dan ook veel bij de ouderen over de vloer. “Als de specialist en ik vinden dat de melding geschikt is voor het MTO, stap ik op mijn scooter en bezoek ik de patiënt thuis. Op die manier probeer ik alles in kaart te brengen. Ik doe lichamelijk onderzoek, bekijk de woonsituatie en spreek de mantelzorger en/of bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige.”
Met al die kennis maakt Marjan zo snel mogelijk een probleemanalyse en een behandelplan. “Dit bespreek ik met de specialist ouderengeneeskunde en dan volgt een tweede huisbezoek voor aanvullend onderzoek. Wekelijks komt het MTO bij elkaar, waarin we de situatie van de patiënt bespreken en het behandelplan definitief maken.” Het is niet de bedoeling dat de patiënt dan een behandelplan opgelegd krijgt. “Ik vind het in de pilot juist zo mooi dat ik de oudere en de mantelzorger overal bij kan betrekken. Ik leg het plan voor aan de patiënt en de mantelzorger en bespreek het met hen. Vervolgens ga ik de lijnen uitzetten en alles regelen. Om de situatie daarna nog een tijdje te volgen.”
Leefsituatie verbeteren
“Alles wat wij als MTO doen, is om de leefsituatie van de oudere te verbeteren. Daar ben ik de hele dag mee bezig”, vertelt Marjan enthousiast. “We kunnen een boodschappenservice of maaltijdverstrekker regelen, zodat iemand elke dag een warme maaltijd krijgt. We regelen thuiszorg of verhogen deze, regelen huishoudelijke hulp of zetten fysiotherapie in om de spierkracht te verbeteren, zodat iemand wellicht minder snel valt. Daarnaast kijken we naar de medicatie. En bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers proberen we van alles te bedenken om hen te ondersteunen om zelf hun dagelijkse activiteiten te blijven doen, zoals zichzelf wassen en aankleden. Maar ook dagbesteding is een mogelijkheid of we geven adviezen om de woning te verbeteren. Kortom, alles is er echt op gericht om mensen zo goed mogelijk zelfstandig te laten functioneren en een zo fijn mogelijk leven te bieden.”
Mantelzorg
Voor Marjan is de rol van de mantelzorgers hierin heel belangrijk. “Wij hebben aandacht voor de mantelzorgers, want we zien vaak dat zij veel taken op zich nemen. Maar zelf worden zij ook ouder, hebben een baan of zelf kinderen, waardoor het soms niet meer lukt. Tegelijkertijd voelen zij een enorme plicht om voor de oudere te zorgen. En het is enorm belangrijk dat mantelzorgers op de been blijven. Want als zij uitvallen, dan ontstaat er direct een crisissituatie en dat willen we voorkomen.”
De pilot loopt nog tot juli 2023, maar tot nu toe is Marjan erg tevreden. “Ik ben heel enthousiast over het project, vooral omdat alle deelnemers aan de pilot vanuit hun eigen vakgebied de situatie proberen te verbeteren. Het is daarnaast echt van waarde dat ik bij de mensen thuis kom om de situatie te bekijken en hen nog een poosje volg. Ik denk dat dit de sleutel is om de zorg voor ouderen in de thuissituatie te verbeteren.”
Door de sterke vergrijzing stijgt de vraag naar ouderenzorg nu en in de toekomst. Om hierop te anticiperen is het programma ‘Regionale Aanpak Ouderenzorg’ in Westland-Schieland-Delfland actief. Om de zorgvraag op te vangen en de zorg voor alle ouderen in de regio kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar te houden, worden oplossingen ontwikkeld. De pilot voor het MTO is hier een voorbeeld van.