De zorg stopt niet bij de drempel van het ziekenhuis. Het Reinier de Graaf ziekenhuis werkt daarom samen met andere zorgverleners en organisaties in de regio. Een samenwerking waarin we in alle fases van het leven, de gezondheid en het welzijn van patiënten zo goed mogelijke ondersteunen. Samen met onze netwerkpartners, het team van transferverpleegkundigen en accountmanagers zorgen we ervoor dat de juiste zorg op de juiste plek terecht komt.
Het team transferverpleegkundigen
Mogelijk heeft de patiënt na de ziekenhuisopname nog nazorg nodig. Het team van transferverpleegkundigen helpt bij de overgang van het ziekenhuis naar de volgende verblijfplaats. Ons ziekenhuis werkt hiervoor nauw samen met aanbieders van verpleeg- en verzorgingshuiszorg en thuiszorg in de regio.
Samenwerking: huisartsen in de regio
De huisarts heeft een belangrijke rol in de zorg in de regio. Bij Reinier de Graaf vinden we het belangrijk om goed samen te werken met huisartsen. Om deze samenwerking soepel te laten verlopen, werkt er bij ons Bureau Transmurale Zorg een transmuraal huisarts. Deze huisarts heeft directe contacten met andere huisartsen in de regio en functioneert zo als snelle schakel tussen hen en Reinier de Graaf. De transmuraal huisarts is betrokken bij verschillende overleggen binnen Reinier de Graaf.
Daarnaast verzorgt het Bureau Transmurale Zorg jaarlijks een netwerkbijeenkomst voor alle huisartsen in de regio, de Stamppottenborrel. Verder verzorgt het bureau samen met de regionale Zorggroep Eerste Lijn een zestal scholingen per jaar, de Gasthuispraatjes. Deze zijn terug te vinden in onze agenda.
Samenwerking: verpleeg- en verzorgingshuis en thuiszorg (VVT)
Om voor elke patiënt de best mogelijke (na)zorg te bieden, werken we nauw samen met de VVT-partners in de regio. We overleggen regelmatig, delen informatie en maken afspraken om de zorg voor patiënten te verbeteren en de doorstroom te bevorderen.
Samenwerking: integrale geboortezorg in Reinier de Graaf
De omgeving waarin een kind wordt geboren en opgroeit in de eerste 1000 dagen bepaalt in grote mate de gezondheid en kansen in de rest van het leven. Professionals in de geboortezorg werken daarom nauw samen binnen het Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) Reinier de Graaf en de verschillende gemeentes in de regio. Op de website van Kansrijke Start is meer te lezen over deze samenwerking in Delft en over KASTO.
Samenwerking: transmuraal maatschappelijk werk en Informatiepunt Maatschappelijk Welzijn
Naast medische zorg zien we steeds vaker dat patiënten ook op sociaal-maatschappelijk vlak ondersteuning nodig hebben. Problemen worden vaak complexer en gaan steeds meer over welzijn of mentaal functioneren. Denk bijvoorbeeld aan eenzaamheid of financiële problemen. Reinier de Graaf is ervan overtuigd dat netwerkzorg dé oplossing is om de patiënt de juiste mix van ondersteuning te kunnen bieden. Daarom heeft Reinier de Graaf, in samenwerking met de verschillende gemeentes in de regio en zorgverzekeraar DSW, transmuraal maatschappelijk werkers in dienst.
Transmuraal maatschappelijk werk behandelt complexere vragen op het brede terrein van het sociale domein. Het verzorgt de juiste adviezen voor patiënten en regelt goede vervolghulp binnen het brede veld van het sociale domein
Daarnaast heeft Reinier de Graaf samen met welzijnsorganisaties in het ziekenhuis een Informatiepunt Maatschappelijk Welzijn opgezet voor alle sociaal-maatschappelijke (hulp)vragen die een ziekte, behandeling, opname of ontslag negatief kunnen beïnvloeden. Iedereen kan hier zonder afspraak terecht voor advies, een luisterend oor of een doorverwijzing naar ondersteuning in hun eigen omgeving.
Zo lang mogelijk thuisblijven, het MultiTeam Ouderen
Een lelijke valpartij, achteruitgang of simpelweg een zieke mantelzorger. Regelmatig belanden ouderen in een dergelijke situatie. Hierbij is vervolgens regelmatig zelfs een crisisopvang in een verpleeghuis of opname in het ziekenhuis nodig. Zo’n situatie heeft vaak een enorme impact op de kwaliteit van leven. Om oudere patiënten zo lang mogelijk thuis de juiste zorg te bieden, is het project Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) gestart. In dit programma werken verschillende disciplines binnen de regio nauw samen om het thuis blijven wonen optimaal te begeleiden. Dit gaat onder andere via een huisbezoek van een verpleegkundige ouderenzorg en een specialist ouderenzorg (de vroegere verpleeghuisarts). En er is in dit programma zeer nauw overleg met de eigen huisarts van de patiënt.
Contact
Heb je een vraag voor het Bureau Transmurale Zorg? Bel naar 015-2604314 of stuur een e-mail via bureautransmuralezorg@rdgg.nl. Je kunt ook contact opnemen met:
Manager Bureau Transmurale Zorg Anja van der Eijk
a.vanderEijk@rdgg.nl
Coördinator transferverpleegkundigen Annelies Principaal
a.principaal@rdgg.nl
Accountmanager huisartsen Esther Merten
e.merten@rdgg.nl
Accountmanager VVT Arianne van der Linden
arianne.vanderLinden@rdgg.nl
Accountmanager geboortezorg Patricia van den Berge
p.vandenberge@rdgg.nl